Hart- en vaatziekten zijn doodsoorzaak nummer één in de Westerse wereld. Een hoog cholesterolgehalte in het bloed vergroot de kans op hart- en vaatziekten. Cholesterolen zijn vetachtige stoffen die dienen als bouwsteen voor cellen, sommige hormonen en vitamine D. Het in ons bloed aanwezige cholesterol wordt grotendeels door de lever geproduceerd, een kleiner deel nemen we op uit de dagelijkse voeding. Produceert de lever teveel en/of eten we te vet dan kan het cholesterolgehalte in het bloed te hoog zijn. In Nederland slikken zo een 2 miljoen mensen medicijnen om het cholesterol te verlagen, in België anderhalf miljoen. In beide landen komt dat neer op ongeveer één op de vier mensen van 40 jaar en ouder.
De arteriën (slagaders) zorgen voor bloedtoevoer naar de organen. Cholesterolen kunnen een vettige aanslag op de vaatwand geven waaruit zich dan uiteindelijk vettige plaques vormen waarin ook nog kalk kan neerslaan (arteriosclerose, aderverkalking). Deze placques vernauwen de bloedvaten waardoor uiteindelijk de bloedtoevoer verstoord raakt. Het orgaan dat van dit bloed (en de zuurstof daarin) afhankelijk is krijgt last van zuurstofgebrek (kramp/ verzuring in de kuiten bij lopen, pijn op de borst bij inspanning). Een hoog cholesterolgehalte in het bloed betekent een verhoogd risico op hart – en vaatziekten, zoals bijvoorbeeld hart – en herseninfarcten (infarct = weefselsterfte door zuurstof gebrek). Deze ernstige aandoeningen zouden dus te voorkomen moeten zijn met medicamenten die cholesterol in het bloed verlagen, de zogenaamde statines. Klinkt logisch.
Cholesterol verlagen dus
Op basis van deze aanname slikken wereldwijd vele miljoenen mensen statines, zoals bijvoorbeeld simvastine, atorvastine, pravastatine, rosuvastatine, in de hoop op een langer en gezonder leven. Want daar gaat het uiteindelijk om, langer en gezonder leven door het voorkómen van hart- en vaatziekten, niet om dat getalletje dat het cholesterolgehalte in het bloed weergeeft.
In de medisch-wetenschappelijke wereld neemt de laatste jaren de weerstand tegen het massaal voorschrijven van statines toe. En dan gaat het voornamelijk om het voorschrijven van deze middelen aan mensen die wél een hoog cholesterol hebben maar nog geen hart- en vaatziekte (primaire preventie). De waarde van het verlagen van het cholesterol bij mensen die reeds hart- en vaatziekte hebben (secundaire preventie), lijkt daarentegen veel duidelijker aangetoond.
Maar bijna evenveel hart- en vaatziekte
Het is onomstotelijk aangetoond dat statines het cholesterol in het bloed fors verlagen, met wel 30 tot 50 %. Maar er is tot op heden geen onomstotelijk bewijs geleverd voor het nut van die verlaging door statines bij mensen die wél een hoog cholesterolgehalte hebben maar géén hart- en vaatziekte (primaire preventie).
Verschillende studies naar de effecten van statines voorgeschreven als primaire preventie toonden aan dat over een periode van 10 jaar ongeveer 7 van de duizend infarcten worden voorkomen. Die andere 993 vinden wel plaats. Dat betekent dat meer dan 99% van de mensen die 10 jaar lang een statine slikken ter primaire preventie van infarcten dit eigenlijk voor niets lijken te doen. Schokkend, voor die ruim 99%, vooral als ze ook nog eens last hadden van bijwerkingen. Schokkend ook voor de samenleving die de kosten van het massaal slikken van deze medicamenten voor haar rekening neemt. Een analyse van 18 studies met in totaal bijna 57.000 participanten liet zien dat 5 jaar behandeling met een statine bij patiënten met een hoog cholesterol maar zonder hart-en vaatziekten resulteerde in het voorkómen van 18 infarcten per 1000 behandelde patiënten. Maar als werd gekeken naar risicofactoren (erfelijkheid, hoge bloeddruk, hoogte van het cholesterol, roken) dan bleek dat in de groep patiënten met een verhoogd cholesterol maar met een laag risico slechts 6 infarcten per 1000 patiënten werden voorkómen, oftewel: je moet 167 van deze patiënten behandelen om 1 infarct te voorkomen.
Daarbij komt nog eens dat het gebruik van statines de kans op het ontwikkelen van diabetes (suikerziekte) met ongeveer 1 % verhoogt, tel uit je winst. De bijwerkingen van statines zijn met name spier- en gewrichtspijnen, lever- en nierfunctiestoornissen en vermoeidheid. Er is gesuggereerd dat statines een rol zouden kunnen spelen bij het ontstaan van dementie maar daar bestaat geen enkele serieuze aanwijzing voor. Vrijwel iedere arts die statines voorschrijft heeft patiënten wegens bijwerkingen, vooral de spierklachten, de behandeling moeten laten staken. Uit de door de farmaceutische industrie gesponsorde onderzoeken blijkt dit echter nauwelijks het geval. Vreemd.
Hoe kan dat?
We zitten dus met het probleem dat overtuigend is aangetoond dat een hoog cholesterol in het bloed een toegenomen kans op hart- en vaatziekten geeft en dat tegelijkertijd het effectief verlagen van het cholesterol met behulp van medicijnen nauwelijks effect heeft op het voorkómen van deze aandoeningen. Het hebben van een laag cholesterol van nature is kennelijk wat anders dan het hebben van een verlaagd cholesterol door statines. Hoe is een en ander uit te leggen?
Het in de realiteit aanmerkelijk meer vóórkomen van bijwerkingen die nopen tot het staken van de behandeling met een statine is te verklaren uit het feit dat de door de industrie gesponsorde onderzoeken vooral bij jonge gezonde mensen werden uitgevoerd en dat in werkelijkheid met name veel ouderen deze medicamenten slikken. Jonge, gezonde mensen hebben nu eenmaal minder snel last van bijwerkingen dan ouderen, die vaak ook al meerdere andere medicamenten nemen.
Voor het geringe effect van statines bij de primaire preventie van hart- en vaatziekten zijn verschillende verklaringen mogelijk. Het menselijk lichaam is een ingewikkeld organisme, en de stofwisselingsprocessen hebben we nog maar in zeer beperkte mate weten op te helderen. Maar als je een medicament toedient dat bepaalde stappen in de cholesterol stofwisseling beïnvloedt door bijvoorbeeld de werking van een enzym te blokkeren, dan zal dit enzym ook in andere (stofwisselings-) processen geblokkeerd worden. En zo behandelen we niet alleen een verhoogd cholesterol maar beïnvloeden we ook andere processen in het organisme wat kan leiden tot bij- effecten, of het opheffen van het positief effect van een lager cholesterol.
Party-time
Daarnaast is gebleken dat mensen die werden behandeld met een statine meer calorieën en meer vet gingen eten. Gewicht en lichaamsvet bij deze groep nam dus toe. Dit wordt verklaard uit het geruststellende effect dat uitgaat van het slikken van een statine, “ach, ik slik er al een pilletje voor dus het komt niet meer zo nauw”. Daarbij kwam ook nog eens dat statine gebruikers minder aan fysieke inspanning gingen doen. Dit zou (deels) nog het gevolg kunnen zijn van de spierklachten die statines kunnen veroorzaken. Het geringe effect van statines in de primaire preventie van hart- en vaatziekten zou dus mede verklaard kunnen worden uit het negatieve effect op leefstijlfactoren (voeding en fysieke activiteit).
Het blijkt dat we ons al jaren te veel concentreren op de getalletjes voor cholesterol en daarbij belangrijke zaken als een gezonde leefstijl uit het oog verliezen. Nu lijkt een verslechtering van de leefstijl nota bene een mogelijke oorzaak van het falen van statinetherapie te zijn. In dit licht is het ook opvallend dat er geen enkele studie is uitgevoerd die het effect van statines met die van een gezondere leefstijl vergelijkt. Waarschijnlijk is het niet aantrekkelijk om in dat soort studies geld te investeren.
Uitgelicht: rosuvastatine en rode gistrijstpillen
Recent onderzoek (2022) onder meer dan 900.000 statine-gebruikers toonde aan dat rosuvastatine in vergelijking met atorvastine 15% meer gevallen van ernstig nierfalen te zien gaf. Onder ernstig nierfalen werd verstaan een afname van de nierfunctie die nierdialyse of transplantatie noodzakelijk maakte. Hoewel het aantal gevallen van nierfalen klein was, en nierfalen vooral gezien werd in de groep patiënten die vooraf al een verminderde nierfunctie had en hoge doseringen rosuvastatine slikte, kan je je afvragen of er nog plaats is voor dit middel als de patiënt ook andere, minder schadelijke statines verdraagt.
Rode gistrijst lijkt ook een cholesterolverlagend effect te hebben al wordt dat verder door weinig wetenschappelijk onderzoek onderbouwd. Maar voor rode rijst geldt natuurlijk precies hetzelfde als voor statines, ergens verandert het iets in de stofwisseling en wat voor effecten heeft dit elders? Verder is het streven, nogmaals, niet het cholesterol in het bloed te verlagen maar het voorkómen van hart-en vaatziekten, en dat is van rode gistrijst zeker niet aangetoond. Wel is duidelijk dat rode gistrijst de werking van andere medicijnen kan verstoren en daarom wordt het gebruik, in ieder geval na het zeventigste levensjaar, afgeraden
Toch weer…
Met statines worden jaarlijks wereldwijd honderden miljarden omgezet. De druk op wetenschap en artsen om statines te propageren en voor te schrijven is derhalve groot. Bij patiënten met hart- en vaatziekten lijkt het nut van statines ondubbelzinnig aangetoond. Bij mensen met een hoog cholesterol die (nog) niet lijden aan hart-en vaatziekten is het voorschrijven van statines nog steeds onderwerp van discussie. Zeker voor de groep waarbij geen extra risicofactoren voor hart-en vaatziekten aanwezig zijn is het de vraag of statines zinvol zijn. Door de kortere levensverwachting is het voorschrijven van statines aan mensen ouder dan 75 jaar met weinig risicofactoren al helemaal omstreden.
Voorlopig lijkt het raadzaam terughoudend te zijn met statines voor de primaire preventie van hart- en vaatziekten. Bovendien geven we met onze pilletjes die vaak maar een marginaal effect sorteren mensen het gevoel dat het daarmee allemaal wel in orde is. Daardoor wordt de belangrijkste maatregel, leefstijlverandering, helemaal naar de achtergrond verdrongen. We zullen toch weer meer aandacht moeten besteden aan een gezonde leefstijl. Beperk de consumptie van dierlijke vetten (vlees, zuivel), rook niet, beweeg en slik zo weinig mogelijk pillen!
Vond u deze column de moeite waard? Klik hier en deel onze faceboek pagina, volg hem, en vind hem leuk dan blijven u en uw facebook-vrienden op de hoogte, DANK