Blogje 21. Zondag 12.4.20
Dertigste dag lock down in Spanje. Paasweekend aan de Costa del Sol. Vrijdag en zaterdag is het mooi zonnig weer en de kust zou normaal gesproken afgeladen vol zijn. Maar nu: lege boulevards, lege chiringuitos (strandtenten), lege stranden. We vinden het al bijna gewoon maar het is eigenlijk onvoorstelbaar. Wat is het leven in korte tijd toch ingrijpend veranderd en wie had er zoveel acceptatie van de burgers verwacht. Een leeg straatbeeld met op sommige dagen mannen in beschermende witte pakken die de stoepen en straten ontsmetten. Door Benalmádena rijdt tegenwoordig een grote tractor die een tank achter zich aan trekt, achterop zitten twee mannen in witte pakken die de straten, royaal besproeien met ontsmettingsmiddel. Wie had dit soort beelden zes weken geleden voor mogelijk gehouden? Alhoewel, toen was het carnaval. Nu zijn we er al aan gewend. Zes weken geleden was ik nog met mijn zoontje in Madrid, met meer dan 90 duizend opeengepakt in het Estadio Santiago Bernabeu voor de Clásico Madrid-Barça. Vrijwel geen mondkapjes gezien, de epidemie toen nog ver-van-mijn -bed- show. Nog geen drie weken later zouden zich in Madrileense ziekenhuizen horrorscenario´s afspelen…
Vrijdagmiddag een telefoontje van een bekende patiënte. “Gevallen en kan niet meer opstaan, het ging de laatste weken toch al niet best. Zal wel weer ziekenhuis worden”. Mevrouw heeft de laatste jaren regelmatig in het ziekenhuis gelegen en haar gezondheid is er in die tijd niet beter op geworden. Het is alweer enige tijd sinds de laatste de laatste opname, tussendoor heb ik mevrouw niet meer gezien. Mevrouw wordt per ambulance naar het ziekenhuis gebracht, een wat oudere dame die is gevallen, niet meer kan opstaan en hevige pijn heeft, dat is sowieso verdacht voor een heupfractuur. Daarnaast is de conditie van mevrouw de laatste weken snel achteruitgegaan. In het ziekenhuis aangekomen blijkt mevrouw een zuurstofgehalte in het bloed te hebben van 70%, normaal is boven de 95%. Dit soort extreem lage zuurstofgehaltes is typisch voor Corona, het röntgenbeeld bevestigt de verdenking. Er wordt besloten met de heup, die niet heel lelijk gebroken is, te wachten gezien de conditie van mevrouw. Mevrouw overlijdt in de nacht van vrijdag op zaterdag. Weer een patiënt overleden aan Corona, weer iemand die al geruime tijd minder fit was. Waarom mevrouw niet eerder contact heeft opgenomen kon ik niet meer vragen, waarschijnlijk had ze geen zin in weer medisch gedoe. Ik kan het enerzijds wel begrijpen, mevrouw was het laatste jaar erg achteruitgegaan en dat zou niet beter worden, alleen slechter. En dat wist mevrouw. Toch triest.
Corona is een nieuwe ziekte en kan zich bij verschillende patiënten verschillend uiten. Kenmerkend is een aanloop van behoorlijk ziek zijn met dan plots een acceleratie naar ernstige ziekte, met name kortademigheid die noopt tot ziekenhuis- of zelfs IC-opname. Huisartsen vervullen hierbij een vrij passieve rol, veelal begeleiding per telefoon en als de klachten zeer ernstig worden wordt de patiënt via de telefoon doorverwezen naar het ziekenhuis. Vaak is het dan ook al goed mis. Hiermee komen we bij de zaak van de Limburgse huisarts Elens die 8 patiënten behandelde en genas met een combinatie van hydroxychloroquine, azitromycine (een gangbaar antibioticum dat ook aan kinderen wordt gegeven) en zink. Elens wilde niet langer niets doen en alleen maar de ambulance bellen als zijn patiënten ernstig ziek werden. (Over medicijnen bij Corona leest u meer in Blogje 6.)
Elens gebruikt dezelfde combinatie van medicijnen als een plattelandshuisarts in de staat New York, Vladimir Zelenko, die zijn combinatie ontleende aan kleine Franse en Zuid-Koreaanse studies. Zelenko rapporteert daarmee bij 700 patiënten een bijna 100 procent-successcore. Dat is wel heel hoog denk je dan. De rapportage van Zelenko voldoet niet aan de criteria voor een serieuze wetenschappelijke studie, er is dan ook veel kritiek op gekomen. Van een deel van de patiënten was bijvoorbeeld niet via een test aangetoond dat ze wel echt door COVID-19 besmet waren. Maar Zelenko verdedigt zich door te zeggen dat hij heel veel patiënten heeft behoed voor IC-opname, beademing en ook overlijden. Hij vergelijkt de coronacrisis met een oorlog en zegt dat je onder deze omstandigheden niet een dubbelblind placebogecontroleerde studie naar het effect van het medicijn kunt gaan opzetten, waarvan de resultaten minimaal 3 tot 6 maanden op zich zullen laten wachten.
De Inspectie vindt het een kwalijke zaak dat huisarts Elens zich niet aan de behandelrichtlijnen heeft gehouden. De Inspectie argumenteert dat er nog steeds geen geneesmiddel is dat wetenschappelijk bewezen heeft te helpen tegen Corona. En daarbij zou er een tekort kunnen ontstaan voor patiënten die het echt nodig hebben. Ook het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) raadt het geven van hydroxychloroquine en azitromycine aan coronapatiënten af, vanwege het ontbreken van bewijs. Men wijst op de mogelijke bijwerkingen, zoals hartritmestoornissen.
Het betreft hier zeer strikte behandelrichtlijnen die prima zijn onder normale omstandigheden, we willen immers een op wetenschap gebaseerde geneeskunde en geen kwakzalverij. De Inspectie lijkt zich hier wel erg rigide en bureaucratisch op te stellen. Er zijn namelijk toch vrij sterke wetenschappelijke aanwijzingen dat hydroxychloroquine, dat beduidend minder bijwerkingen heeft dan chloroquine, werkzaam is tegen coronavirus. In China is chloroquine zelfs geregistreerd als middel tegen Corona. Wereldwijd wordt hydroxychloroquine, al dan niet in combinatie met andere middelen, in de ziekenhuizen toegediend aan ernstig zieke coronapatiënten, ook in Nederland, ook in Spanje. Hydroxychloroquine wordt onder de naam Plaquenil door huisartsen probleemloos voorgeschreven aan patiënten met reuma, waaronder veel ouderen. Het zijn middelen die al aan miljoenen mensen voorgeschreven zijn, de bijwerkingen zijn bekend. We hebben hier te doen met een epidemie die veel doden tot gevolg heeft. Dan kan een huisarts onder deze uitzonderlijke omstandigheden het middel toch ook voorschrijven voor een ander, ernstig ziektebeeld. Het gaat hier niet over een potentieel dodelijk medicijn maar wel over een potentieel dodelijke ziekte.
Het Farmacotherapeutisch Kompas van het Zorginstituut meldt dat hartritmestoornissen door hydroxychloroquine slechts zelden voorkomen. De bijwerkingen van het middel lijken niet ernstiger dan die van veelgebruikte middelen als paracetamol en ibuprofen, die ook aan kinderen gegeven worden. (Het Kompas is online te raadplegen, www.farmacotherapeutischkompas.nl).
Elens is op last van de Inspectie de behandeling van coronapatiënten nu gestaakt. Hydroxychloroquine voor Corona mag alleen toegepast worden in de tweede lijn (de ziekenhuizen). De Inspectie en het NHG staan voor serieuze geneeskunde in het belang van de patiënt. Toch is het jammer dat het NHG zich niet pragmatisch heeft opgesteld en achter Elens is gaan staan. Je zou met 100 huisartsen als Elens toch een prachtige studie kunnen opzetten. Patiënten die bewezen geïnfecteerd zijn met Corona en nog geen ernstige klachten hebben behandelen met hydroxychloroquine (al dan niet in combinatie met azitromycine en zink) en de resultaten vergelijken met 100 huisartsen in vergelijkbare praktijken die het huidige afwachtende beleid voeren. Iedere huisarts 4 patiënten, dan ben je snel klaar en heb je een vergelijkbare studie van 400 vs 400 patiënten, zeer indicatief. Nog steeds niet dubbelblind placebogecontroleerd maar daar kunnen we nu gezien de situatie niet op wachten. Het zou een unieke studie in de wereld zijn. In Blogje 6 bespraken we vrij uitgebreid de medicamenteuze mogelijkheden bij Corona en pleitte ik al voor de behandeling met hydroxychloroquine door huisartsen. Behandeling in de eerste lijn (huisartsen), kan het aantal ernstig zieken en sterfgevallen verminderen en zo ook de tweede lijn (ziekenhuizen) ontlasten. Een gemiste kans tot nu toe. Collega Elens verdient in mijn ogen een lintje, maar ik denk dat hij liever gewoon zijn patiënten was blijven behandelen. Ik hoop dat huisartsen en patiënten in Nederland zich alsnog achter Elens gaan opstellen.
Straks weer aan het werk, 2e Paasdag is in Spanje geen vrije dag. Vandaag heeft premier Sanchez bekendgemaakt dat deze maandag ook mensen met zo genoemde niet-essentiële beroepen die niet van huis uit kunnen werken weer aan het werk kunnen gaan. Een versoepeling van de maatregelen dus, we gaan weer terug naar de situatie van 14 maart toen de lock down werd afgekondigd. Dat betekent dat fabrieken, bouwplaatsen en in mindere mate kantoren weer open zullen gaan. Morgen zullen miljoenen mensen dus weer de straat op gaan, vaak met openbaar vervoer reizen. Miljoenen mensen die niet getest zijn en dus niet weten of zij besmettelijk zijn. Voor wie niet buitenshuis gaat werken blijven dezelfde restricties gelden. De dreiging van een langdurige economische recessie speelt in deze beslissing natuurlijk een grote rol. Sommige regio’s gaan aan mensen die met het openbaar vervoer reizen mondkapjes verstrekken. Het is de vraag of deze versoepeling op dit moment verstandig is, en of we hierdoor niet een sterke toename van het aantal besmettingen zullen krijgen in de komende weken. Van belang is natuurlijk dat op de werkplek en in het openbaar vervoer de regels van “social distancing” in acht (kunnen) worden genomen. We zullen het zien. Voor iedereen die de Blogjes steeds van zulke vriendelijke commentaren voorziet en/ of deelt: Hartelijk dank! En voor iedereen: blijf gezond!
Ps: Premier Rutte heeft toegegeven goed op de meningen in praatprogramma’s, peilingen van Maurice de Hondt etc. te letten en dat die van invloed zijn op het beleid van de regering. Een voorbeeld hiervan is de sluiting van de scholen. Prima natuurlijk dat de publieke opinie wordt meegewogen, dat verhoogt het democratisch gehalte en de draagkracht van de beslissingen die genomen worden. Misschien een goed idee om het Blogje deze keer te delen als u het eens bent met de handelswijze van huisarts Elens. Misschien dat dit een heel klein beetje effect zal hebben op de publieke opinie.
Foto 2: paasweekeinde 2020 Benalmádena Costa: lege stranden, lege boulevard. Foto: Wim Kuipers