Blogje 9, dinsdag 24.3.20, Social distancing of Lock down, is het Nederlandse beleid afdoende?
Elfde dag Lock down in Spanje. Het weerbericht: regenachtig en waterkoud. Straatbeeld: rustig. Op de praktijk geen bijzonderheden, zowel in Torremolinos als Fuengirola geen in het oog springende dingen. Recepten schrijven voor de achtergeblevenen. Maar vandaag aandacht voor Social distancing en Lock down, hoop het morgen op website te hebben. Met de patiente met Coronavirus gaat het weer beter. De foto van de longen toonde een duidelijke verbetering van de door het virus veroorzaakte longontsteking. Mevrouw had zoveel zuurstof in het bloed dat de toevoer van extra zuurstof via de neus gestaakt is. Morgen wordt het laboratorium onderzoek herhaald en weer een COVID-19 test afgenomen. Het zou fantastisch zijn als die negatief is. Mevrouw vertelt mij zich veel beter te voelen en dat zij vandaag voor het eerst wat langer heeft kunnen douchen, daar had zij voorheen de energie niet voor. Iedere dag gaat het beter en zij is vrolijk en optimistisch. Het wordt steeds realistischer om langzaam over ontslag na te gaan denken al is zij nog steeds erg zwak en zijn de longen nog lang niet hersteld. Hopen dat de uitslag van de test een beetje snel komt en dat die negatief is.
Vele landen waaronder Spanje, België en Italië zijn momenteel in “Lock down” om verdere verspreiding van het coronavirus te voorkomen. Lock down wordt in verschillende landen verschillend uitgevoerd maar het komt erop neer dat men verplicht thuis moet blijven. Uitzonderingen kunnen per land verschillen maar meestal zijn dit de gang naar de supermarkt, dokter, apotheek of het uitlaten van de hond.
De Nederlandse strategie bestaat aanvankelijk uit twee pijlers “Social distancing” en het ontwikkelen van “groepsimmuniteit”. Social distancing betekent het fysiek afstand houden tot een ander persoon (1.5 of 2 meter), en bijvoorbeeld thuiswerken, afgelasten van evenementen of bijeenkomsten waar meer dan een bepaald aantal mensen aanwezig zal zijn, het sluiten van scholen. Door social distancing zal het virus minder snel overgedragen worden. Social distancing is een minder krachtige maatregel dan lock down. Nederland begon Social distancing twee weken geleden met het handenschud verbod van premier Rutte en het lijkt langzaam opgeschaald te worden.
De andere pijler, groepsimmuniteit, ontstaat als een groot deel van de bevolking de ziekte heeft doorgemaakt en daarna immuun is. Als veel mensen immuun zijn zal het virus zich minder makkelijk kunnen verspreiden waardoor de kwetsbaren (zieken, ouderen) ook minder kans hebben besmet te raken. Op deze strategie is internationaal harde kritiek gekomen: heel veel mensen moeten de ziekte doormaken en dus zullen ook veel mensen onnodig sterven alvorens van voldoende groepsimmuniteit sprake is. Bovendien is het onduidelijk of die immuniteit wel lang zal aanhouden en of het virus niet muteert, dat wil zeggen zodanig verandert dat ons immuunsysteem het niet meer herkent. De laatste dagen wordt in Nederland door de beleidsmakers groepsimmuniteit niet meer als doel maar als mogelijk gevolg genoemd. Blijft als Nederlandse strategie dus Social distancing over.
Het is duidelijk dat je de verschillende landen en hun omgang met het virus niet zomaar kunt vergelijken. Landen kunnen een verschillende bevolkingsopbouw hebben (meer “vergrijsde” landen zullen meer slachtoffers hebben), of een andere cultuur (handen geven, omhelzen) die verspreiding van het virus propageert. Daarnaast kan je ook de harde getallen niet vergelijken, landen kunnen namelijk onderling sterk verschillen in de wijze van testen en het aantal uitgevoerde testen waardoor het aantal vastgestelde geïnfecteerden niet zoveel zegt. Ook ziekenhuisopnames zeggen niet alles, de criteria voor ziekenhuisopname kunnen per land verschillen.. Dit geldt ook ten aanzien van IC-opnames, slechts ongeveer een kwart van de doden stierf op de IC in Nederland. Dus aantallen vastgestelde besmettingen, ziekenhuisopnames en IC-opnames zijn moeilijk tussen de landen te vergelijken grootheden. Toch worden deze veel gebruikt, we hebben nu eenmaal niet veel meer gegevens. Eigenlijk is het aantal doden als gevolg van Coronavirus nog het meest betrouwbare cijfer als we de ernst van de crisis in verschillende landen met elkaar willen vergelijken, maar dan kijk je wel naar de situatie met een achterstand van ongeveer 17 dagen, het gemiddelde tijdsverloop tussen infectie en overlijden. Als je kijkt naar het aantal doden dan volgt Nederland de lijn van Italië, al lijkt de Nederlandse stijging de laatste paar dagen minder stijl te verlopen dan die van Italië. De toename van het aantal doden in Spanje verloopt volgens een nog sterker stijgende lijn dan die van Italië, dus we weten, kijkende naar Italië dat zich al bijna twee weken in lock down bevindt wat ons mogelijk te wachten staat. Maar Italië is ver weg, de Italianen zouden volgens sommigen “er een potje van gemaakt hebben”. Italië was het eerste land in Europa dat serieus door het virus werd geraakt, en had de pech dat er onder de eerste besmettingen heel veel van één en dezelfde persoon kwamen, een zogenaamde serie besmetter. Landen als Nederland en helemaal Groot- Brittannië kwamen later aan de beurt dus die landen hebben het voordeel dat zij kunnen leren van Italië dat ondanks een strenge “Lock down” sinds 10 maart het tij nog niet heeft weten te keren. Deze week werd een studie uit Oxford gepubliceerd die becijferde dat mogelijk al de helft van de inwoners van het VK reeds besmet zou kunnen zijn.
Ondertussen zijn we bijna allemaal wel bekend met de grafieken die gebruikt worden om de verschillende scenario’s van de epidemie weer te geven. Toch gaan we ze hier nog even bekijken om het verhaal echt duidelijk te krijgen. In de eerste grafiek (uit: Gijsvanloef.nl, Corona Scenario Monitor, Platform Betrouwbare Zorgcijfers) de berekeningen van Dr John Jacobs (immunoloog en datascientist). Op de horizontale as ziet u het tijdsverloop (1 maart tot 9 augustus), op de verticale as het aantal besmettingen met Coronavirus (500.000 tot 4.000.000). De verschillende curves geven het aantal besmettingen weer uitgaande van verschillende scenario’s, van: de overheid grijpt krachtig in en de samenleving doet volledig mee (de meest vlakke curve) tot: overheid en samenleving blijven ernstig in gebreke (de stijle, paarse curve). Te zien is dat naarmate het virus krachtiger bestreden wordt de piek lager zal zijn en later optreedt. Hoe minder maatregelen hoe hoger de piek en hoe sneller deze zal komen. Nederland beschikt momenteel over 1200 IC-bedden (die deels al bezet zijn door niet-Coronapatienten) en Johnson berekent dat zelfs in het gunstigste scenario (vlakke curve, krachtig ingrijpen van de overheid) er op het piekmoment 8000 IC-bedden nodig zullen zijn. In de slechtere scenario’s zullen we vele tienduizenden IC-bedden nodig hebben, in alle gevallen komt het erop neer dat artsen voor een onmenselijk dilemma geplaatst zullen worden, zij moeten beslissen wie wel en wie geen levensreddende zorg krijgt. In Italië en Madrid zien we dit al. Wat we ook zien is dat hoe minder er ingegrepen wordt des te korter de crisis duurt. Bij gebrekkig ingrijpen zal de crisis ergens in mei voorbij zijn, dan kunnen samenleving en economie weer opstarten, bij krachtig ingrijpen pas in augustus.
De tweede grafiek (uit: Het Laatste Nieuws online) laat schematisch het effect zien van een gevoerd beleid, krachtig of gebrekkig, op de capaciteit van een gezondheidssysteem. Op de horizontale as het tijdsverloop, op de verticale as het aantal ziektegevallen per dag als gevolg van het virus. De stippellijn (Health care capacity) geeft aan de maximale zorgcapaciteit. De lichtblauwe curve geeft weer het aantal ziektegevallen zonder maatregelen, de donkerblauwe curve de ideale situatie als wel voldoende maatregelen worden getroffen. In het geval er geen maatregelen tegen het virus worden genomen overstijgt het aantal ziektegevallen fors de capaciteit van de zorg, worden daarentegen voldoende krachtige maatregelen genomen dan zou het zorgsysteem de toestroom van patiënten kunnen verwerken.
De conclusie uit beide grafieken is duidelijk. Een krachtig optreden van staat en samenleving zullen het aantal ziektegevallen beperken en uitsmeren over de tijd. Een regering zal niet snel tot deze krachtige 
maatregelen beslissen als daarvoor geen draagvlak onder de bevolking bestaat en dat is maar goed ook. Zoals eerder gezegd, het draagvlak voor krachtige maatregelen in Spanje, Lock down, is groot. Draagvlak voor ingrijpende maatregelen bij een bevolking ontstaat pas als de bevolking de noodzaak van die maatregelen ziet. De noodzaak wordt vooral gezien als de ellende dichtbij is (Madrid) of als ons op een overtuigende manier gepresenteerd wordt wat ons en onze naasten te wachten staat. In tijden van “fake news” en wantrouwen van bevolkingen in overheden en hun motieven is het vinden van draagvlak geen sinecure. Het vereist zoals gezegd dat een bevolking goed op de hoogte is van mogelijke scenario’s die te haar te wachten staan en de rol die zij kan spelen in het beïnvloeden van de gebeurtenissen.
Het draagvlak onder de Nederlandse bevolking wordt voor een belangrijk deel gevormd op basis van hoe experts ons informeren op televisie, met name in praatprogramma’s (Op1, Jinek) en Nieuwsuur. De expert bij uitstek van Op1 is professor Ab Osterhaus, viroloog, voormalig hoogleraar aan de Erasmus Universiteit Rotterdam. U kunt hem googelen maar misschien herinnert u het zich zo ook weer. In het kort betreft het een geleerde van internationale faam die vele functies, onder meer bij de WHO, maar ook in eigen land, onder meer bij het RIVM bekleed heeft. Osterhaus heeft eerder bij ernstige epidemieën de regering geadviseerd en is daarbij veelvuldig op de voorgrond getreden. Mensen vergeten kennelijk snel en Op1 ook, maar Osterhaus zat er wel eens flink naast. Bovendien waren er problemen met belangenverstrengeling, Osterhaus had ook betrekkingen met de farmaceutische industrie die belangen kon hebben bij zijn adviezen over vaccins. Zelf bezat hij aandelen in een bedrijf (Viroclinics) dat voor vele miljoenen vaccins aan de Nederlandse overheid geleverd heeft, met name op basis van door Osterhaus zelf geschetste scenario´s. Deze vaccins bleken later helemaal niet nodig (Tamiflu). Het gaat er niet om deze gereputeerde hoogleraar in een kwaad daglicht te zetten of oude koeien uit de sloot te halen maar we moeten wel weten door wie we geïnformeerd worden in de grootste crisis sinds tijden die ons land te wachten staat.
Collega’s die ik sprak reageerden van gniffelend tot bozig op het feit dat Osterhaus weer van stal gehaald is. Het optreden de afgelopen weken van Osterhaus was aanvankelijk alles behalve overtuigend, de lijn in zijn verhaal was dat er niet overhaast tot allerlei maatregelen overgegaan hoefde te worden. Zo zag hij bijvoorbeeld de donderdag vóór de schoolsluitingen daar geen noodzaak toe, toen de sluiting maandag daarna reeds een feit was stond hij er volmondig achter. Afgelopen woensdag was Osterhaus duidelijker en pleitte voor een onmiddellijke Lock down omdat volgens hem de Nederlandse zorgcapaciteit onvoldoende zal zijn voor het aantal te verwachten zieken. Rijkelijk laat als je kijkt naar adviezen die al veel eerder te horen waren uit binnen- en buitenland en de rekenmodellen die er bestaan met prognoses over de ontwikkeling van de epidemie. Tijdverlies kost mensenlevens in deze materie.Van een hoogleraar die te gast is bij een informatief praatprogramma verwacht je een helder verhaal met visie, een vooruitziende blik die ons voor ellende in de toekomst zal behoeden, niet een over het algemeen warrig verhaal en het uiteindelijk innemen van een standpunt dat vele andere binnen-en buitenlandse experts al veel eerder innamen. Nogmaals, Osterhaus is een internationaal gereputeerd viroloog maar de vraag is of hij nog de aangewezen persoon is om bij te dragen aan het vormen van onze mening. Bovendien, de man is 71, is er dan geen nieuwe generatie virologen die ons kan informeren in onzekere tijden?
Ja die nieuwe generatie is er. Op dinsavond 17 maart schuift Marion Koopmans, virologe, hoogleraar aan de Erasmus Universiteit Rotterdam, aan bij Nieuwsuur. Marion Koopmans kan bogen op een grote staat van dienst. Het interview gaat over de Nederlandse aanpak van de pandemie die uit twee pijlers bestaat, “Social distancing” en het opbouwen van groepsimmuniteit. Het lijkt van groot belang op dat moment bij de Nederlandse bevolking met een begrijpelijk en overtuigend verhaal te komen. Hieronder wordt een deel van het interview vrijwel letterlijk weergegeven (u kunt het gehele interview zien via Uitzending gemist):
Cursief het interview, tussendoor gaat tekst verder. De presentator (P) en Marion Koopmans (MK) bekijken samen de curves van Italië, die vrij stijl omhoog loopt, en die van Zuid-Korea die afvlakt als het gevolg van de krachtige maatregelen die daar genomen zijn (veel testen, actief opsporen van contacten en deze isoleren). MK zegt: we staan nu op een tweesprong, we hopen met de nu door het kabinet genomen maatregelen over twee weken de curve van Zuid-Korea te gaan volgen.
Dit begrijp ik niet, Zuid-Korea heeft een heel ingrijpend beleid gevoerd, voor heel veel geld getest en met de beperkte Nederlandse maatregelen zou hetzelfde effect bereikt worden? Dan zijn we echt het beste jongetje van de klas.
Vervolgens over de groepsimmuniteit:
P: Het uitgangspunt van de Nederlandse aanpak is dus dat degene die het virus heeft gehad ook echt immuun is?
MK: men denkt van wel, het wordt nog onderzocht, de eerste tests worden gedaan, de wetenschap is nooit 100 procent zeker maar ik verwacht het wel, niet van vandaag op morgen maar op langere termijn.
P: maar als het wetenschappelijk niet zeker is is het dan niet een gok om van groepsimmuniteit uit te gaan?
MK: (….) Het beleid is gericht op het opbouwen van immuniteit en vertragen van besmettingen, want als je niets doet hebben we binnen de kortst mogelijke tijd grote problemen en hebben meer mensen zorg nodig dan we kunnen bieden.
Dus, een belangrijk uitgangspunt, van de Nederlandse aanpak, groepsimmuniteit, blijkt een theoretisch model waarvan nog helemaal niet zeker is dat het in de praktijk ook zal werken. We weten nog niet zeker hoe het Coronavirus zich zal gaan gedragen.
P: 50 tot 60% gaat een infectie krijgen is gesteld. Is op basis van gegevens uit andere landen bekend hoe Nederland er dan voorstaat? Het RIVM rekent 50% besmet is 8.5 miljoen Nederlanders waarvan ruim de helft echt ziek wordt is 4 miljoen Nederlanders. Hoeveel procent gaat dood?
MK: 1à 2 procent is het uitgangspunt van de meeste scenario’s.
P: dus tussen de 40- en 80.000 slachtoffers?
MK verwijst hierbij naar de griepepidemie van 2009 waarbij 9000 doden vielen. Dit is wel een aantal keren zo hoog
Even later, P: de rekensom (van 40-80.000 doden) is op basis van de maatregelen die er nú liggen. Die getallen in een paar maanden….Moeten we niet veel meer gaan doen? Een complete Lock down zoals andere landen?
MK: Lock down daar is veel discussie over, dat is op korte termijn remmen want als we dan weer loslaten komt er weer een uitbraak daarna. De kans dat het virus in de tussentijd verdwijnt is nihil. Britse wetenschappers zeggen dan als je beleid loslaat dan juist heel intensief testen en steeds voor een periode social distancing herhalen.
Het scenario van Lock down in combinatie met de aanbeveling van de Britse wetenschappers waar MK het over heeft lijken me juist een pleidooi voor “Lock down” maar misschien snap ik het nu zelf ook niet meer. Allemaal zeer onzeker en warrig, mevrouw wil én een beperkt ingrijpen én zo weinig mogelijk besmettingen zodat de curve afbuigt, maar iedereen weet al lang dat die twee moeilijk te rijmen zijn.
Dan komt Carl Bergstrom (CB) in beeld, hoogleraar biologie aan de Universiteit van Washington in Seattle waar ook een grote Coronavirus uitbraak heerst. Bergstrom is gespecialiseerd in de analyse van biologische problemen met behulp van wiskundige modellen.
CB: allemaal heel mooi maar ik maak me zorgen als ik hoor praten over groepsimmuniteit als doelstelling van de Nederlandse strategie. Dan sta je toe dat de helft van de bevolking besmet raakt. Dat kost heel veel mensenlevens, en het gaat ook zo snel dat de ziekenhuizen het niet aankunnen.
P: maar het idee is met groepsimmuniteit een beschermende cirkel om kwetsbare mensen op te trekken.
CB: waarschijnlijk is dat correct maar om dat punt te bereiken heb je zoveel besmettingen nodig dat je een zeer hoge prijs in doden betaalt.
P: Hoeveel doden als we dit pad blijven volgen?
CB: 1 to 2 procent, dat is zeer hoog. Ik prefereer volledige lock down boven besmetting van de halve bevolking.
P: maar de redenering hier in Nederland is dat als de lock down eindigt dat je dan weer terug bij af bent.
CB: nee want dan ben je maanden verder en heb je meer informatie gekregen over het virus en meer inzicht in betere behandeling en ontwikkeling van vaccins etc. Dan kan je terug naar beheersmaatregelen die je in een veel eerder stadium al had moeten nemen zoals uitgebreid testen en het opsporen van contacten van besmette personen en die isoleren etc.
Dan gaat de presentator weer terug naar MK die reageert:
MK: Het beleid wat hier in Nederland gebeurt is vrijwel hetzelfde als hij uitlegt. Groepsimmuniteit is iets wat we aan het einde gaan hebben, wellicht door infecties of door vaccin. Het Nederlands beleid is gericht op het vertragen van het proces waarmee je tijd koopt.
MK maakt hier een enorme draai. In Nederland gebeurt helemaal niet hetzelfde als wat Bergstrom uitlegt, Bergstrom prefereert een volledige Lock down omdat, zoals hij zegt, het Nederlands beleid leidt tot teveel doden op korte termijn. De tot dan toe scherpe presentator laat het hier om onbegrijpelijke redenen volledig lopen. Verder relativeert MK nu zelf de rol van groepsimmuniteit, een belangrijke pijler toch van de Nederlandse aanpak.
Het vertragen van het proces en het kopen van tijd bereik je alleen met zeer strikte maatregelen hetgeen internationaal veelvuldig verkondigd wordt mede op basis van gegevens over het verloop van de pandemie in de verschillende landen. Jammer dat de presentator hier niet verder ging met zijn scherpe manier van ondervragen, mogelijk is de felle concurrentiestrijd tussen Jinek en Op1 hier debet aan, De publieke omroep heeft haar experts kennelijk nog langer nodig… Overigens, het genoemde sterftecijfer geldt waarschijnlijk als het zorgsysteem de patientenstroom nog aankan, is dit niet meer het geval, bij onvoldoende bedden, dan zal dit sterftecijfer veel hoger worden.
Het gaat er natuurlijk niet om deze experts van internationale reputatie de maat te nemen maar tegenwoordig neemt men niet meer zo snel iets aan op gezag van een omstreden oude professor, tegenwoordig zet je ingewikkelde wiskundige rekenmodellen in om de uitkomst van gecompliceerde situaties te voorspellen. Alle respect voor de virologe Marion Koopmans maar of ze ook de hele materie van deze pandemie overziet daar kan je gezien het interview vraagtekens bij zetten. Bovendien was mevrouw niet erg op haar gemak, niet overtuigend in haar betoog, op internationale congressen op haar specifieke vakgebied binnen de virologie zal zij het zeker beter doen. Maar of Op1 hier nu met de geschikte personen is gekomen om ons wijzer te maken? Van experts die in de media bijdragen aan onze meningsvorming in zo een belangrijke kwestie mogen we verwachten dat ze met een helder betoog komen, communicatief sterk zijn en niet alleen tot de top behoren in hun eigen vakgebied maar ook buitengewoon op de hoogte zijn van andere (zoals bijvoorbeeld wiskunde).
De Nederlandse regering laat zich behalve door draagvlak in de samenleving in deze crisis leiden door het RIVM. Het RIVM wordt bemand door Nederlandse topwetenschappers maar iedere Europese regering wordt geadviseerd door topwetenschappers, en die zijn het voor wat betreft de Coronacrisis vaak niet met die van ons RIVM eens. Het RIVM is bekend om haar degelijkheid en betrouwbaarheid en haar rapportages van hoog wetenschappelijk niveau, maar stel dat ze de zaak deze keer eens verkeerd inschatten? Gisteren meldde het RIVM teleurgesteld dat de maatregelen die sinds twee weken zijn ingesteld (dat begon met het “handenschudverbod” van premier Rutte) zich nog niet had vertaald in een afname van het aantal ziekenhuisopnames. Is er misschien sprake van onderschatting van de besmettelijkheid en de verspreidingsdynamiek van het virus? Het virus lijkt vele uren tot dagen (afhankelijk van wie het onderzocht heeft) te kunnen overleven, niet alleen op handen maar ook op keramieken, metalen en plastic oppervlakken. Overal waar je gaat kom je daarmee in aanraking. Italië is al twee weken in strenge lock down en zelfs daar is het aantal ernstige ziektegevallen nog niet afgenomen.
De Nederlandse aanpak van Social distancing en met name die van groepsimmuniteit is internationaal omstreden en heeft zich in dit soort situaties nog verre van bewezen. Lock down lijkt gezien ervaringen in andere landen in deze fase de meest aangewezen strategie om het virus te bestrijden en wordt nu ook door steeds meer landen toegepast. Vanuit het buitenland bestaan er grote zorgen dat Nederland met dit “wetenschappelijk experiment” een deel van haar kwetsbare bevolking zal slachtofferen. De kritiek is regelmatig bijzonder hard. Er zijn de afgelopen dagen wel wat maatregelen bijgekomen in het pakket van Social distancing, het zou kunnen dat men al bezig is met het langzaam opschalen naar Lock down.
In haar beleid houdt de regering ook rekening met maatschappelijke en economische belangen. Zoals op de grafieken te zien is zal een minder krachtige aanpak leiden tot een kortere duur van de crisis. In kille cijfers betekent dit dat de economie zich sneller zal kunnen herpakken. Een bijkomend voordeel zal zijn dat veel andere landen nog volop in de crisis verkeren en dat kan in economische zin nog eens extra gunstig uitpakken. Hoe korter de crisis duurt (en dus hoe hoger de piek) en hoe minder zieken je kunt behandelen door capaciteitsgebrek des te lager zal het uiteindelijke kostenplaatje en de economische impact op de samenleving zijn. Je moet er niet vanuit gaan dat deze overwegingen een hoofdrol spelen maar als Nederland snel, ten koste van veel doden uit de crisis komt en daar later economisch wel bij vaart dan zal dat het imago van ons land bij de Europese partners geen goed doen.
De Nederlandse regering vaart, geadviseerd door het RIVM, een andere koers dan veel andere regeringen in deze crisis. Het kan nog steeds zo zijn dat die koers redelijk uitpakt maar de risico’s lijken groot en de gevolgen van onderschatting zullen immens zijn. Onder de Nederlandse bevolking lijkt op dit moment weinig draagvlak voor ingrijpender maatregelen volgens een recente enquète in de Telegraaf. Als de Nederlandse koers niet de juiste blijkt is er al veel tijd verloren. Het zou zeker het overwegen waard zijn om op korte termijn een nationale discussieavond op de publieke omroep te organiseren met inbreng van Nederlandse en internationale wetenschappers voor een groot publiek dat in de gelegenheid is vragen te stellen. Dat zou bij kunnen dragen aan meer inzicht en een breder draagvlak voor krachtige maatregelen. Mocht na deze crisis blijken dat het RIVM het steeds bij het juiste eind heeft gehad dan maken ze komend jaar (als het doorgaat…) kans op de Nobelprijs voor de Geneeskunde. Laten we hopen op een Nobelprijs, of op een andere koers.