Er is de laatste jaren veel veranderd in het Nederlandse zorgstelsel. Over U in het Nederlandse en/of het Spaanse zorgstelsel.
Toen ik een jaar of 23 was heb ik een tijdje in de USA mogen studeren. Het Nederlands zorgstelsel genoot wereldwijd aanzien. Hoogwaardige zorg voor iedereen, ongeacht het inkomen. Het was aan een Amerikaan moeilijk uit te leggen. Voor medische zorg was je in Nederland verplicht verzekerd bij het Ziekenfonds, of, als je boven een bepaalde grens verdiende, was je particulier verzekerd. Later, als arts in het ziekenhuis merkte ik dat de behandelaar zich eigenlijk niet bewust was van de verzekeringsstatus van een patiënt, iedereen kreeg dezelfde zorg.
Toen ik 20 jaar geleden naar Spanje kwam was de situatie eigenlijk nog precies hetzelfde, iedere Nederlander was bij het Ziekenfonds of particulier verzekerd en had recht op dezelfde zorg. In Spanje wonende “pensionados” waren in Nederland verzekerd en hadden in Spanje recht op aan Nederland gelijkwaardige zorg. Dat wil zeggen iedere pensionado kon, indien nodig, probleemloos behandeld worden in een Spaanse kliniek naar keuze.
In Spanje was (en is) de situatie deels vergelijkbaar, dwz: ziekenfonds- (Seguridad Social, beheerd door de staat) en particulier-verzekerden. Maar in Spanje zijn de systemen gescheiden: ziekenfondsverzekerden gaan naar dokters en ziekenhuizen die aangesloten zijn bij het ziekenfonds, particulier verzekerden gaan naar privé-klinieken. Een groot verschil is dat ziekenfondsziekenhuizen zwaar overbelast zijn, dus vaak lange wachtlijsten hebben en minder voldoen aan de verwachtingen van de Nederlandse patiënt. Cultuur en vooral taal worden daarbij vaak als barrière ervaren. Veel Spanjaarden zijn overigens, ondanks de in onze ogen vele tekortkomingen, bijzonder trots op hun Ziekenfondssysteem. Want laten we niet vergeten, in dit land is het nog niet zo lang vanzelfsprekend dat iedereen toegang heeft tot medische zorg.
In Spanje is er dus, in tegenstelling tot Nederland, sprake van tweedeling in de zorg, plat gezegd: betere zorg als je meer kunt betalen. Veelzeggend is dat miljoenen Spanjaarden zich privé bijverzekeren, en dat 80 -90% van de ambtenaren (zij hebben vrije keuze) het privésysteem verkiest boven het staatssysteem. Wel is het zo dat ook privé-verzekerden, bij ingewikkelde medische problematiek, zijn aangewezen op de aanwezige specifieke kennis en kunde in de Academische (staats-) ziekenhuizen.
Voor Nederlanders op vakantie, overwinterend of (deels) woonachtig in Spanje was het altijd simpel: in Nederland verzekerd en ziek in Spanje? Dan probleemloos recht op de beste zorg. Dat was simpel en prettig voor de patiënten en voor hun Nederlandse dokters. Bij doorverwijzen hoefde je alleen te denken: wat is de beste en snelste oplossing voor de patiënt. Is een patiënt opgenomen dan wordt de verzekeraar door het ziekenhuis ingelicht. Alle Nederlandse ziektekostenverzekeraars waren aangesloten bij een alarmcentrale (ANWB, Eurocross, Elvia of SOS) die de taken van de verzekeraars overnamen in het buitenland. De (in het algemeen zeer kundige) artsen van de alarmcentrales hielden zich telefonisch op de hoogte van de behandeling en de eventuele behoeften van de patiënt en zijn familie, bijvoorbeeld het toezenden van medische informatie uit Nederland, het regelen van de terugvlucht, extra hotelverblijf al dan niet met speciale voorzieningen etc. Regelmatig nam een alarmcentrale ook contact op met de betrokken Nederlandse huisarts aan de Costa, die de patiënt in het ziekenhuis regelmatig bezocht en goed op de hoogte was. Kortom: van alle kanten werd er alles aan gedaan om het ziekenhuisverblijf van de onfortuinlijke Nederlandse vakantieganger zo probleemloos mogelijk te laten verlopen.
In 2006 werd het Nederlandse Ziekenfonds afgeschaft, volgens velen te inefficiënt, duur en bovendien zorgde het voor een ongewenste tweedeling aan de betalingskant, ziekenfonds en particulier. De nieuwe Zorgverzekeringswet zorgde dat iedere Nederlander op dezelfde manier zijn premies ging betalen. Het Ziekenfonds werd feitelijk geprivatiseerd, overgedragen aan commerciële verzekeraars. Er kwam een wettelijk verzekerd basispakket dat overeenkomt met het gebodene door het vroegere ziekenfonds. De verzekerde kan verder het pakket zo uitgebreid en duur maken als hij zelf wil.
Het eerste hier in Spanje merkbare wapenfeit was dat per direct de “pensionados” voor hun medische zorg werden overgedragen aan de Spaanse Seguridad Social. Dit betekende voor dezelfde premie die nog steeds in Nederland van hun pensioen werd ingehouden een drastische beperking in kwaliteit en keuzemogelijkheden op zorggebied. Van de zorg van een rijk land als Nederland, met meer dan 100 jaar traditie van ziekenfondsen naar die van Spanje, waar zorg voor iedereen pas eind jaren ’70 gerealiseerd werd. En dat terwijl de pensionado zijn hele werkzame leven in harde guldens had bijgedragen aan zorg van hoge kwaliteit om daar op latere leeftijd, want dan wordt men in het algemeen ziek, van te kunnen profiteren. Veel pensionados die het zich konden permitteren lieten zich vanaf 2006 dan ook in Spanje particulier bijverzekeren.
Vanaf 2006 verhoogden de Zorgverzekeraars het eigen risico vrijwel jaarlijks en steeg de premie met meer dan de helft. Hadden we aanvankelijk nog veel verschillende ziektekostenverzekeraars (concurrentie!), na overnames en fusies zijn er inmiddels nog maar vijf over. Dit kleine aantal zorgverzekeringsreuzen is niet in het voordeel van de consument, het gaat concurrentie tegen en maakt de kans op prijsafstemming of illegale prijsafspraken groter.
Toen het plan kwam om het Ziekenfonds op te heffen ten faveure van een efficiënter systeem was ik daar net als veel andere Nederlanders zeker geen tegenstander van. Maar we hadden misschien beter moeten weten. Sedertdien betaalt de Nederlander alleen maar meer voor zijn verzekering en hebben velen de indruk dat zij er bepaald niet meer voor terugkrijgen. De vergrijzing, de vergrijzing roepen de verzekeraars, de vergrijzing maakt de zorg onbetaalbaar! En intussen komt er ieder jaar fors meer binnen aan premies dan er uitgegeven wordt aan zorg. Omdat zorgverzekeraars nog geen winst mogen uitkeren wordt dit opgeslagen in een buffer die nu al 8.5 Miljard! groter is dan hetgeen de Nederlandsche Bank de verzekeraars voorschrijft.
Vanaf 2018 zouden ziektekostenverzekeraars ook winst uit mogen gaan keren aan aandeelhouders. Velen zijn van mening dat het nastreven van winsten niet strookt met het verstrekken van optimale zorg en dat deze gelden zouden moeten terugvloeien in de zorg. Enkele politieke partijen maken zich op het moment sterk voor een verbod op winstuitkering door zorgverzekeraars. Sinds 2006 zijn de premies voor zorgverzekeringen alsook het eigen risico fors gestegen. Verzekeraars worden allesbepalender en begeven zich steeds vaker op het terrein van de behandelaars. Het declaratiesysteem in de zorg is onduidelijk, niet transparant en nodigt uit tot fraude. In de laatste jaren is er voor vele miljarden gefraudeerd in ziekenhuizen, het consumentenprogramma Kassa schatte ooit 3 à 4 miljard per jaar (!).
En ondertussen wil de meerderheid van de Nederlanders, onder hen veel artsen, het Ziekenfonds terug. Want hoewel we ons nu allemaal verzekeren via het zelfde zorgverzekerings systeem, de tweedeling in de zorg neemt steeds duidelijker contouren aan. Het eigen risico is zo hoog geworden dat dit voor een steeds grotere groep een drempel vormt medische hulp te zoeken. Daarnaast drukken de premies zwaar op de budgetten van gezinnen met lagere inkomens. Uitgebreidere paketten, dus “luxere” zorg is alleen nog beschikbaar voor hen die het kunnen betalen. Zie daar de “tweedeling”.
Het nieuwe zorgverzekeringssysteem heeft de laatste jaren de zorg bij ziekte op vakantie in het buitenland ook sterk beïnvloed. Belangrijkste voorwaarde voor medische hulp in het buitenland was en is het criterium “urgent”. Voorbeeld: Iemand met een kapotte meniscus die geen 5 meter meer kan lopen werd voorheen als urgent beoordeeld. Dus als huisarts stuurde je hem door naar de specialist voor behandeling (meestal “kijkoperatie”). Het betreffende ziekenhuis lichtte de alarmcentrale in, die dan contact opnam met de patiënt om diens verhaal te horen, en regelde verder alles. Daarna werd het probleem vaak binnen een dag opgelost. Hulde!
Na 2006 is deze ideale situatie helaas snel veranderd. Niet het probleem van de patiënt en de urgentie daarvan zijn doorslaggevend bij doorverwijzing. Nee, de verzekering bepaalt. Hóe patiënt verzekerd is weet hij zelf meestal ook niet precies. Er zijn te veel soorten pakketten om met zekerheid te kunnen zeggen of alles vergoed gaat worden. Restitutiepolis, naturapolis, budgetpolis, basispakket, aanvullende pakketten, reisverzekering? Ik heb het zelf eens uit proberen te zoeken op Zorgverzekeringen Informatie Centrum maar wanneer je wel of niet recht hebt op volledige vergoeding werd mij ook niet duidelijk. Teksten die interpretatiemarge voor de verzekeraar laten.
Veel verzekerden gaan er nog altijd vanuit met een Nederlandse verzekering sowieso goed geholpen te worden. Helaas geldt dit tegenwoordig niet meer. Hoe men bij ziekte bijgestaan wordt kan, afhankelijk van de verzekeraar en het pakket variëren van: maakt u zich geen zorgen wij regelen alles, tot: dit is geen urgent probleem, “zoekt u het maar uit”. Of: gaat u maar naar een staatsziekenhuis, dat is gratis. Vreemd genoeg blijken die overigens de patiënt soms achteraf gewoon een rekening te sturen. De tussenweg is: ja, u kunt naar de specialist gaan en bij operatie vergoeden wij tegen Nederlands tarieven. En die blijken vrijwel altijd lager dan in Spanje! Vreemd, Radar meldde laatst dat de tarieven in de gezondheidszorg totaal niet transparant zijn en dat het bijna onmogelijk is te achterhalen hoeveel een ingreep kost. Als je in Spanje in het ziekenhuis ligt weet de verzekeraar de tarieven kennelijk zo op te hoesten.
Vaak adviseer ik patiënt om vóór doorverwijzing eerst maar contact met de alarmcentrale op te nemen. Niet zelden volgt een eindeloos getelefoneer. Te vaak op onvriendelijke toon, alsof men voor zijn lol ziek is op vakantie. Voorbeelden te over helaas. De machtige verzekeraar gaat eerst eens eindeloos na of de zorgvraag wel gerechtvaardigd is. En de toch al gestresste patiënt maar wachten of tot onderzoek en/of opname overgegaan kan worden. Ook tijdens opname kan het contact met de verzekeraar vaak een onnodige stressfactor zijn. Als je ligt te herstellen van bijvoorbeeld een operatie wil je rust, begrip en ondersteuning. Telefoontjes van verzekeringstelefonistes die er alleen maar op uit zijn een dossiertje zo snel mogelijk te sluiten helpen daar niet erg bij. De gemiddelde opnameduur in de ziekenhuizen aan de Costa del Sol is tegenwoordig niet veel anders dan die in Nederland.
Natuurlijk gaat het ook vaak goed bij ziekte in het buitenland, zeker bij zeer acute zaken zoals bijvoorbeeld infarcten of heupfracturen. De pijn zit hem in het grijze gebied waar je je de vraag kunt stellen of iets acuut is of niet. Aan een kapotte meniscus ga je niet dood, maar je vakantie of overwintering is wel voorbij. Een verzekeraar mag natuurlijk best af en toe achterdochtig zijn en streng in het toepassen van de voorwaarden, al was men dat in het verleden niet, de verzekerde moet wel weten waar hij in geval van ziekte in het buitenland op kan rekenen. En dat weet hij vaak niet, enerzijds doordat hij zich er van te voren vaak niet van bewust was dat er strenger wordt geoordeeld, anderzijds omdat het met de veel ingewikkelder polissen vaak moeilijk te doorgronden is waar men nu wel of niet recht op heeft. Als de verzekeraar streng is en zuinig met de centjes komt dat ons allen ten goede. Dat geld blijft behouden voor de zorg, zolang het tenminste (nog) niet als winst aan aandeelhouders wordt uitgekeerd.
Maar ja, als de verzekeraar bij ziekte in het buitenland zo streng denkt te moeten optreden, hoe verhoudt zich dat tot de fraude in eigen land? Wat zou Nederland veel rijker zijn als tenminste maar de helft van die fraude werd voorkomen. Omdat de verzekeraars vroeger mijn bondgenoten waren ben ik jaren geleden, mede namens enkele Nederlandse collega´s, eens bij de Nederlandse alarmcentrales langsgegaan. Om hen te wijzen op het feit dat vrijwel alle hotelrecepties (tegen leuke commissies) bij ziekte van hotelgasten direct aan ziekenhuizen gelieerde Spaanse dokters laten langskomen, ook als er specifiek naar een van de Nederlandse artsen wordt gevraagd. Behalve dat taal en communicatie belangrijke factoren zijn in het welslagen van een doktersvisite zou de patiënt veel goedkoper en waarschijnlijk beter af zijn in de praktijk van een van de Nederlandse huisartsen aan de Costa. En van een verwijzing naar een ziekenhuis zou het minder snel komen.
Als (extreem)voorbeeld gaf ik een familie van 17 personen, een weekje in een hotel in Torremolinos voor een 50-jarige bruiloft van de (groot)ouders. De lieve mensen waren geen van allen ooit in het buitenland geweest en de ontreddering was groot. Zes van de 17 lagen in het ziekenhuis (dat overigens niet meer bestaat) aan het infuus met verschijnselen van “ernstige uitdroging” (lees: eenvoudige diarree). Zo extreem is het gelukkig niet meer maar feit blijft dat aardig wat bespaard zou kunnen worden met het leveren van extra goede service door de verzekeraars: klanten wijzen op de aanwezigheid van Nederlandse dokters in het buitenland. Uiteraard zit daar ook eigenbelang van de Nederlandse dokters in, maar ik durf wel te beweren dat wij werken tegen lagere consultprijzen, minder consulten per ziektegeval in rekening brengen en veel minder snel naar een ziekenhuis doorverwijzen. Tel uit je winst. Mocht een patiënt onverhoopt toch opgenomen worden dan begeleidt de verwijzende Nederlandse arts deze ook gedurende de opname. Het is niet voor niets dat de grootste Spaanse ziektekostenverzekeraar (Sanitas) graag met ons samenwerkt. De Alarmcentrales hadden er echter geen oren naar, ze wilden zich niet mengen in de artsenkeuze van de patiënt. Dat laat men dus maar aan de hotelrecepties over, en dat kost veel geld.
Gaat u op vakantie of overwinteren vergewis u er dan van dat uw verzekering voldoende dekking geeft bij onverhoopte ziekte. Een extra reisverzekering kan nodig zijn voor repatriëring in geval van ziekte die behandeld moet worden in Nederland. Met een basispakket en geen reisverzekering kunt u bij ziekte waardoor u niet met een reguliere vlucht naar huis kunt en die de verzekeraar niet wil laten behandelen letterlijk vast komen te zitten op uw vakantiebestemming. Vandaar de heimwee naar het ziekenfonds, mensen met een pensioentje konden vroeger met een gerust hart gaan overwinteren, terwijl dit nu met alleen een basispakket niet aan te raden is.
Tweedeling in de zorg ook hier: mensen die lekker gaan overwinteren in de zon en mensen die noodgedwongen in Nederland blijven omdat ze zich geen uitgebreid pakket kunnen veroorloven.
P.s: Twijfels over de rekening van uw ziektekostenverzekeraar, of denkt u niet vergoed te krijgen waar u recht op heeft? Dan kunt u dit melden bij de NZa (Nederlandse Zorgautoriteit), u kunt ook juridische bijstand inschakelen of een en ander melden bij het uitstekende televisieprogramma Zorg.nu.
Na de winter komt er waarschijnlijk een vervolg op dit onderwerp, toegespitst op ervaringen van patienten met deze materie.
Vond u deze column de moeite waard? Deel dan onze Faceboek pagina, volg hem en vind hem leuk dan blijven u en uw vrienden op de hoogte, DANK! Klik hier.
Deze column werd eerder gepubliceerd in “Kosta” en is bijgewerkt tot januari 2017, j.o.l